客服电话：400-609-1118美国密西西比大学医学中心管癌切除手术经验分享University of Mississippi Medical Center
美国密西西比大学（University of Mississippi），成立于1848年，位于美国密西西比州牛津市，是密西西比州旗舰级大学，是一所男女共校的公立研究型大学，同时是美国国家级大学（National Universities）。密西西比大学，由牛津主校区和三个分校区组成。密西西比大学是美国对学生捐赠数额最大的前30所公立院校之一。该校的药学院闻名全国，是全美最好的药科学院之一，也是是国家投资数额第二大药学院，隶属于美国FDA(食品药品监督管理局)的唯一的国家级天然产物研究中心就坐落于此。密西西比大学医学中心是密西西比大学的健康科学校区，该医学中心始建于1955年，位于美国密西西比州的杰克逊市。美国学术分享
胆管癌是起自肝内和肝外胆管上皮细胞的罕见恶性肿瘤。对于病灶呈局限性且有切除可能的患者可采用手术切除，并应根据肿瘤在胆管树内的位置(肝内、肝门部或远端)进行个体化处理。遗憾的是，Bismuth-Corlette分型和美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer,AJCC)的TNM分期都无法准确评估胆管癌的可切除性，真正的可切除性或许在手术探查时才能最终确定。本文整理了美国密西西比大学医学中心教授Anderson,Christopher D.关于胆管癌手术切除的经验总结。
胆管癌的分型和分期
若能准确评估胆管细胞癌可切除性的术前临床分期系统必将有益于临床。现已有人提出了一种此类分期系统，即Blumgart分期系统，其分期依据是胆管肿瘤范围、门静脉有无受累，以及肝叶有无肥大。一项病例系列研究纳入了376例病变可恰当分期的肝门部胆管细胞癌患者，结果表明这种临床T分期系统准确预测了可切除性、转移性病变和镜下完全(R0)切除的可能性。但这些结果还需进行独立的验证。
治愈性手术治疗
胆管细胞癌患者总体上预后不良，现代病例系列研究中淋巴结阳性患者的5年生存率平均为5%-10%。手术是唯一可能治愈该病的方法。远端胆管细胞癌的可切除率最高，近端胆管细胞癌(包括肝内和肝门部)的可切除率最低。在一项大型病例系列研究中，远端、肝内和肝门部胆管细胞癌的可切除率分别为91%、60%和56%。
即使实施了可能具有治愈性的切除术，也只有20%-40%的近端肿瘤和50%的远端肿瘤能获得阴性切缘。若把至少具有5mm的近端阴性切缘视为治愈性手术的标准，那么上述数值甚至更低。
然而，目前尚不确定这些数据的适用性。外科文献中多数病例系列研究都有10-30年的时间跨度，癌症和手术治疗在此期间都发生了很大变化。胆管细胞癌的可切除率已随时间的推移而升高，部分原因是更积极的手术策略和可切除性标准的放宽。因此，应谨慎解读既往文献得出的结果。
可切除标准—美国传统的胆管细胞癌可切除标准包括：
无胰后和腹腔干周围淋巴结转移或远处肝转移
未侵犯门静脉主干或肝动脉主干(不过有些医疗中心支持整块切除联合血管重建)
未侵犯肝外毗邻器官
无播散性病灶
其他标准根据肿瘤部位而定、例如提示肝门部肿瘤局部不可切除性的放射影像学标准包括：两侧肝管受累达两侧二级胆管根部、门静脉主干在分叉处近端被肿瘤包裹或闭塞、一侧肝叶萎缩伴肿瘤包裹对侧门静脉分支、一侧肝叶萎缩伴对侧二级胆管根部受累，或两侧肝动脉受累。这些都属于传统标准，而许多经验丰富的医疗中心还会对在以往看来可能无法切除肿瘤的特定患者实施切除术。例如，切除并重建受累的门静脉段，或切除局部膈肌病变。
在确定胆管细胞癌的可切除性时，采用高分辨率计算机断层扫描(computed tomography,CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)等放射学成像方法进行仔细评估尤为重要。但真正的可切除性有时只能在手术时确定，尤其是肝门部肿瘤。腹腔镜检查虽可用于排除未能识别的腹膜病变，但肝门部肿瘤常侵入肝内和主要血管结构，使可切除性的术前评估更为复杂。因此，放射学检查无法排除可切除性时，可进行手术探查来确定。
预后因素—正如TNM分期标准所示，胆管细胞癌的主要预后因素是切缘状况、血管侵犯和淋巴结转移。尚无根据2010年分期标准修订版进行预后阶段分层的资料。
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术前评估
术前影像学检查—影像学检查用于对肿瘤进行诊断和准确分期，其可能包括：腹部CT或胆胰管成像(磁共振、内镜、肝穿刺)，也可使用正电子发射断层扫描(positive emission tomography,PET)。
术前胆管减压—是否应为表现为梗阻性黄疸的胆管细胞癌患者进行术前胆管减压尚存争议。进行术前胆管引流的最佳方法(内镜引流或经皮肝穿刺引流)也有争议。
多数医疗中心选择性地对血清胆红素高于10mg/dL的肝门部胆管细胞癌患者行非手术胆管引流，直至胆红素低于2-3mg/dL才实施根治性手术干预。然而，若准备放置支架，则应提前完成评估不可切除性所必需的高质量影像学检查[CT、MRI、内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography ERCP)、磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)]，因为支架可能形成伪影妨碍放射学评估。有些外科医生还在手术中发现胆管内支架会妨碍自己确定近端的肿瘤范围。另一方面，不解除梗阻时可迅速发生胆汁淤积、肝功能障碍和胆汁性肝硬化，这些都是增加切除术后并发症发生率和死亡率的主要因素。肝门胆管细胞癌切除术几乎都需同时进行大块肝切除术，需大块肝切除时可能要根据余肝体积考虑对计划保留的肝脏进行有效的术前引流。
虽然对黄疸动物模型的实验性研究表明术前胆管引流能改善手术结局，但临床研究在并发症发生率和死亡率方面发现的术前胆管降压获益不一。一项研究探讨了大块肝切除对黄疸患者的影响。该研究将20例行大块肝切除术且未行术前胆管引流的梗阻性黄疸连续患者(14例胆管细胞癌，5例胆囊癌，1例肝细胞肝癌)与27例基础肝脏情况正常的无黄疸患者进行了匹配(年龄、肿瘤大小、肝切除术类型和血管阻塞情况)，后者选自一个包含261例因各种原因行肝切除术患者的计算机数据库。结果发现，虽然两组间死亡率(分别为5%vs 0%)和术后肝衰竭发病率(5%vs 0%)的差异无统计学意义，但黄疸患者的术后并发症发病率(主要由膈下积液和胆漏所致)显著更高(50%vs 15%)。这些数据表明术前胆管引流可能有益。另一项更近期的研究支持在预计余肝体积少于30%时常规行术前胆管引流。
然而一项meta分析(纳入了11项有关肝门部胆管细胞癌伴黄疸患者行术前胆管引流所得获益的研究)得出了如下结论：
在行和未行术前胆管减压的患者中，死亡率和术后住院时长都无差异。
与未行术前胆管引流的手术相比，术前胆管引流显著增加了总体术后并发症发病率和感染性并发症发病率。
在尚无证据支持临床获益的情况下，不应在计划手术的肝门部胆管细胞癌伴黄疸患者中常规进行术前胆管减压。还需进行采用大样本和最佳胆管引流技术的临床试验。
另一个需考虑的问题是经皮导管的通过部位可能出现肿瘤复发。据报道，胆管细胞癌患者的导管通过部位肿瘤复发率高达6%。在一项回顾性研究中，23例导管通过部位复发患者的生存期短于422例无复发的患者(中位生存期22.8个月vs 27.3个月)。在另一项纳入441例患者(其中6例出现导管通过部位肿瘤复发)的回顾性研究中，至复发的中位时间是11个月。5例患者在发现导管通过部位肿瘤播散后死于全身性复发，从发现散播到死亡的中位时间为3.9个月。
术前胆管引流的获益和胆管减压最佳方法等问题尚未解决，因此临床所用方法各异。有些外科医生直接实施剖腹术而不行术前胆管引流。但对于表现为黄疸的患者(常求诊于进行内镜下支架置入的胃肠病专家)，肿瘤可切除性及手术评估和手术治疗的时间安排通常不确定。实践中通常在解决上述问题的同时通过内镜下放置支架来缓解黄疸。不能在内镜下置入支架(不论是何原因)时一般会尝试采用经皮穿刺途径放置支架。
对于血清胆红素水平大于10mg/dL的肝门部或肝内胆管细胞癌患者，我们会放置胆管内支架，并待血清胆红素降至3mg/dL以下时再行根治性手术。对于胆管细胞癌推测可以切除的患者，当胆红素降至允许根治性切除的安全水平时，胆管引流后不久即可实施腹腔镜下分期。若发现有肝外病灶或不可切除的肿瘤，则不能实施治愈性切除术，此时可考虑其他治疗策略。
术前门静脉栓塞术—组织学上切缘阴性对结局具有重要意义，因此人们使用了术前门静脉栓塞术(portal vein embolization,PVE)来放宽肝脏安全切除的界限。PVE的目的在于为预计余肝体积不足的患者中诱导肝叶增大。因担心患者术后余肝体积不足而无法切除肿瘤时，PVE或可使患者获得阴性切缘。
手术方式
术者应依据肿瘤在胆管树内的位置(肝内、肝门部或远端)对患者行个体化手术切除。
影像学技术往往无法有效显示血管受累情况，因此真正的可切除性一般只能在手术探查时确定。腹腔镜检查一般不能确定血管是否受累，但可能有助于在剖腹手术前排除腹膜小种植灶。
肝内胆管细胞癌—肝内胆管细胞癌一般以肝切除术治疗，以获得阴性切缘。然而，即使在适当选择的患者中，也只有不到30%的病例能完成切缘阴性的治愈性切除。
有关淋巴结清扫术对肝内胆管细胞癌的益处的数据很少。虽然淋巴结受累显然是重要的预后因素，但淋巴结清扫术似乎并不能带来确切的治疗获益，而且人们尚未就是否应常规进行淋巴结清扫术达成共识。进行肝门部淋巴结清扫的风险(如，胆总管血供受阻)应与预计的获益相权衡。存在肉眼可见的阳性肝门淋巴结提示预后差，此时只应在严格选择的病例中考虑切除。
因此建议选择性实施肝门部淋巴结清扫术。
对于肝周局限性肿瘤，我们不常规行肝门部淋巴结清扫。
对于需要肝外胆管切除以最大化切缘宽度的更接近肝脏中心的肿瘤，我们推荐同时进行肝门部淋巴结清扫术。
肝门部胆管细胞癌—对肝门部胆管细胞癌(如，Klatskin瘤)，单用胆管切除术的局部复发率很高，因为肿瘤早期便会累及肝管汇合部和尾状叶管道分支。合并肝切除能够增加可切除率。然而，可能获得治愈性切除的患者不足1/2，而且多数病例仍无法长期控制疾病。
目前，肝门部胆管细胞癌的手术治疗取决于Bismuth-Corlette分型。
对于Ⅰ型和Ⅱ型肿瘤，手术方式是整块切除肝外胆管和胆囊，胆管切缘为5-10mm，并进行局部淋巴结清扫联合Roux-en-Y肝管空肠吻合术进行重建。为充分获得阴性胆管切缘(5-10mm)，常还需联合整块肝叶切除术或肝三叶切除术。Ⅱ型肿瘤常累及尾状叶管道分支，因此必须切除尾状叶。临床上常常难以鉴别Ⅰ型与Ⅱ型肿瘤。多数外科医生推荐将分型不明的病例按Ⅱ型肿瘤治疗。
除上述手术外，Ⅲ型肿瘤通常还需联合肝叶切除或肝三叶切除术。Ⅱ型和Ⅲ型肿瘤常累及尾状叶胆管，因此许多外科医生都推荐常规行尾状叶切除术。
有专业技术实施此类手术的医疗中心或可对Ⅲ型和Ⅳ型肿瘤实施治愈性切除。积极手术[如，多肝段切除联合门静脉切除(肝门整块切除术)]获得阴性切缘不应视为切除术的禁忌证。
对于因血管侵犯或原发性硬化性胆管炎而不能进行切除的Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型肿瘤患者，经仔细筛选后或可行肝移植。选择标准将在别处讨论。
远端胆管细胞癌—远端胆管细胞癌多采用胰十二指肠切除术治疗。
淋巴结受累和肿瘤侵犯深度是重要的预后指标。尚无根据AJCC 2010年新版分期标准进行预后阶段分层的资料。
围手术期并发症发病率和死亡率
随着手术技术和围手术期外科管理的改进，围手术期并发症发病率和死亡率都已降低。一项回顾性研究纳入了34年中的574例肝门部胆管细胞癌切除术，发现围手术期死亡率从1990年之前的11.1%显著下降至1.4%。围手术期并发症发病率也有下降，但仍高达40%左右。
胆管细胞癌切除术后的围手术期死亡率平行于处理相关并发症所需手术的复杂程度。在美国外科医师学会全国手术质量改进项目的一项回顾性研究中，839例患者的总死亡率为5.4%。对于整个队列和每种术式来说，无术后并发症患者的死亡率都小于2%。行肝切除术和胆肠吻合术患者的死亡率最高，为12%；仅需胆肠吻合术的患者死亡率最低，为1.2%。无论是哪种肝切除术，肝功能障碍程度都是使术后并发症发病率和死亡率增加的一项重要因素。
复发
完全手术切除后，最常见的复发类型是局部复发。复发的主要危险因素包括组织学阳性切缘和淋巴结受累。
胆管细胞癌的远处转移率(主要是肝脏或腹膜复发)少于胆囊癌，但并不罕见。在一项病例系列研究中，41%的肝门部胆管细胞癌患者在初次复发中累及远处部位，而该比例在胆囊癌患者中为85%。其他研究报道，60%的患者在肝门部胆管细胞癌完全(R0)切除后发生了远处转移。这些数据使人们为肝外胆管细胞癌探索全身辅助化疗和以放疗为基础的方案提供了理论基础。美国医学
密西西比大学医学中心下设医学学院、口腔学院、护理学院、卫生相关专业学院和健康科学专业研究生学院共五所学院。1963年，世界首例人体肺移植手术在密西西比大学医学中心举行。密西西比大学医学中心还是唯一一所美国指定的一级外伤中心医院。1964年，科学家又在密西西比大学医学中心使用黑猩猩的心脏，成功完成了心脏的移植。密西西比大学的卫生科学研究生学院设立哲学博士专业和解剖学、生物化学、生物医学材料科学、临床医学、微生物学、神经科学、护理学、病理学、药学与毒理学、生理学与生物物理学专业。
